شبكات الجهات الدافعة

الانضمام إلى شبكات التأمين التي تفتح لك الأبواب الصحيحة

الانضمام إلى شركات التأمين وأطراف إدارة المطالبات المناسبة بأسعار وشروط تناسب منشأتك.

في معظم دول الخليج يختار المرضى المؤمَّن عليهم مقدمي الرعاية من قائمة شبكة شركة التأمين. فالتأمين الصحي إلزامي للمقيمين في دبي وأبوظبي، والتغطية إلزامية لموظفي القطاع الخاص في المملكة العربية السعودية، وقد وسّعت قطر وعُمان أنظمة التأمين الإلزامي. لذلك فإن الانضمام إلى شبكات التأمين ليس إضافة تسويقية للعيادة أو المستشفى، فبدون الشبكات المناسبة لا يستطيع جزء كبير من السكان الحجز لديك أصلاً.

تدير تولازاي هيلث عملية الانضمام إلى شبكات التأمين من الاستراتيجية حتى توقيع العقد. واستناداً إلى خبرة د. نيراج بورانيك الممتدة لأكثر من 18 عاماً في شبكات التأمين، نحدد شركات التأمين وأطراف إدارة المطالبات الأهم لتخصصاتك وموقعك، ونُعدّ طلبات مكتملة، ونتفاوض على الأسعار والشروط، ونجهّز الجانب التشغيلي لتُسدَّد المطالبات الأولى. شركات التأمين هي من تقرر الانضمام، ومهمتنا تقديم منشأتك بأقوى صورة وأكملها.

ما الذي يتغيّر لديك

  • استراتيجية جهات دافعة تناسب نطاق مرضاك
  • طلبات انضمام مكتملة ومدعومة بالأدلة
  • أسعار وشروط يُتفاوض عليها لا تُقبل كما هي
  • عقود مفعّلة وتعمل من أول مطالبة

النطاق

ما يشمله المشروع

01

استراتيجية مزيج الجهات الدافعة والشبكات

تحليل لشركات التأمين وأطراف إدارة المطالبات وفئات الوثائق التي تغطي السكان في نطاقك، وما يقبله المنافسون منها، والترتيب الأمثل للتواصل معها لتحقيق أفضل عائد.

02

ملفات طلبات الانضمام

ملفات طلب مكتملة لكل شركة تأمين أو طرف إدارة مطالبات: التراخيص، ومؤهلات الممارسين، وقوائم الخدمات، والأجهزة، وأدلة الاعتماد، ومؤشرات الجودة، وملف المنشأة، معدّة بصيغة كل جهة دافعة.

03

التفاوض على الأسعار والعقود

إعداد قائمة الأسعار مقارنة بمراجع الأسعار التنظيمية حيث تنطبق، ومراجعة بنود العقد المتعلقة بالموافقات وشروط الدفع والتدقيق، ودعم التفاوض حتى التوقيع.

04

الجاهزية لاعتماد CHI في السعودية

لمقدمي الرعاية في المملكة، الإعداد لاعتماد مجلس الضمان الصحي الذي تعتمد عليه شركات التأمين، بما يشمل المتطلبات التشغيلية والمالية وإدارة المعلومات ودورة الإيرادات قبل التعاقد مع الشبكات.

05

تفعيل العقود

إعداد شروط الشبكة وقوائم الأسعار وقواعد نسبة التحمل ومتطلبات الموافقات في نظامكم، وإحاطة الاستقبال والفوترة بها، حتى لا تتسبب العقود الجديدة في موجة من المرفوضات.

06

مراجعة الشبكات وتجديدها

مراجعة سنوية لكل علاقة مع جهة دافعة تشمل الحجم واتجاهات الرفض وسرعة السداد والربحية، تُستخدم للتحضير لمفاوضات التجديد أو تقرير الشبكات التي يجب التوسع فيها أو الخروج منها.

المنهجية

كيف يسير العمل

مراحل واضحة، ومسؤولون محدّدون، وخطة مكتوبة في كل خطوة، لتعرف دائمًا ما الذي سيحدث بعد ذلك.

  1. تقييم الجاهزية

    نتأكد من أن التراخيص ومؤهلات الممارسين ونطاق الخدمات والأنظمة تستوفي ما تطلبه شركات التأمين عادة، ونسد الفجوات قبل تقديم أي طلب.

  2. تحديد الجهات المستهدفة

    بناءً على تخصصاتك وموقعك وملف مرضاك، نتفق على قائمة مرتبة بشركات التأمين وأطراف إدارة المطالبات وفئات الوثائق للتواصل معها أولاً.

  3. التقديم والمتابعة

    تُقدَّم الطلبات بصيغة كل جهة دافعة وتُتابع بفاعلية مع فرق الشبكات، مع الرد السريع على الاستفسارات وطلبات الزيارة الميدانية.

  4. التفاوض على الشروط

    ندعم نقاشات الأسعار ومراجعة العقود بحيث تبقى الأسعار وشروط الدفع وقواعد الموافقات مستدامة لمنشأتك على المدى الطويل.

  5. التفعيل

    تُحمَّل العقود ويُحاط الفريق، وتُتابع المطالبات الأولى تحت كل شبكة جديدة عن قرب لاكتشاف أي خلل في الإعدادات مبكراً.

الأسئلة الشائعة

ما المقصود بالانضمام إلى شبكات التأمين للعيادة أو المستشفى؟
الانضمام إلى شبكات التأمين هو عملية قبول منشأتك ضمن شبكة مقدمي الخدمة لدى شركة تأمين أو طرف إدارة مطالبات، ليتمكن أعضاؤها من استخدام منشأتك بنظام الفوترة المباشرة. ويتضمن تقديم طلب بالتراخيص والمؤهلات، والاتفاق على الأسعار وشروط العقد، وإعداد أنظمتك لاتباع قواعد الموافقات والمطالبات لتلك الجهة. وفي أسواق الخليج القائمة على التأمين يحدد ذلك حجم المرضى بدرجة كبيرة.
هل تضمنون قبول شركات التأمين لمنشأتنا؟
لا يمكن لأحد أن يضمن ذلك بصدق. فكل شركة تأمين أو طرف إدارة مطالبات يقرر شبكته بناءً على احتياجات التغطية والأسعار والجودة. ما نفعله هو التأكد من أن طلبك مكتمل وموثوق وموجّه إلى جهات تحتاج فعلاً إلى تخصصاتك في منطقتك، ثم متابعته بإصرار. وهذا يحسّن موقفك كثيراً دون أي وعود غير واقعية.
كم يستغرق الانضمام إلى شبكات التأمين في الإمارات؟
تتفاوت المدة كثيراً حسب شركة التأمين وطرف إدارة المطالبات والتخصص، من أسابيع قليلة إلى عدة أشهر، وبعض الجهات لا تفتح باب الانضمام إلا في أوقات محددة. لذلك يجب أن تبدأ المنشأة الجديدة إعداد استراتيجية الجهات الدافعة خلال مرحلة الترخيص، لتُرسل الطلبات فور تفعيل ترخيص المنشأة لا بعد الافتتاح بأشهر.
ماذا يعني اعتماد CHI لمقدمي الرعاية في السعودية؟
في المملكة العربية السعودية يعتمد مجلس الضمان الصحي مقدمي الرعاية الذين يخدمون المؤمَّن عليهم ضمن نظام الضمان الصحي التعاوني، وتبني شركات التأمين شبكاتها من مقدمي الخدمة المعتمدين. ويقيّم برنامج المجلس الأداء التشغيلي والمالي وإدارة المعلومات ودورة الإيرادات. نساعد مقدمي الرعاية على الاستعداد لهذا التقييم بالتوازي مع طلباتهم لدى شركات التأمين.
نحن منضمون لبعض الشبكات، هل تساعدوننا في إعادة التفاوض؟
نعم. نراجع كل عقد قائم مقارنة بحجمك الفعلي ونسب الرفض وسرعة السداد وتكلفة الخدمات، ثم نعدّ ملفاً لإعادة التفاوض بقوائم أسعار وتعديلات بنود مقترحة. أحياناً تكون النتيجة الصحيحة سعراً أفضل، وأحياناً الانتقال إلى فئة وثائق مختلفة أو الخروج من شبكة تكلّف أكثر مما تدرّ.

مكالمة مجانية لمدة 30 دقيقة

ناقش وضعك مع د. نيراج.

أخبرنا أين تقف منشأتك اليوم وأين تريد أن تكون، وستخرج من المكالمة بخطوة تالية واضحة.