استشارات دورة الإيرادات

إدارة دورة إيرادات مصممة لمنصات المطالبات الإلكترونية الخليجية

التحقق من الأهلية والترميز والمطالبات الإلكترونية واسترداد المرفوضات عبر eClaimLink وShafafiya وNPHIES.

في دول الخليج تنتهي كل زيارة مؤمَّنة تقريباً بمطالبة إلكترونية: عبر eClaimLink وDHPO في دبي، أو Shafafiya في أبوظبي، أو NPHIES في المملكة العربية السعودية. ولكل منصة قواعد تحقق ومتطلبات ترميز ومهل لإعادة التقديم، وتضيف كل شركة تأمين أو طرف ثالث لإدارة المطالبات شروط عقدها الخاصة. إدارة دورة الإيرادات هي الانضباط الذي يضبط كل ذلك، من لحظة حجز المريض حتى مطابقة الدفعة المستلمة.

أمضى د. نيراج بورانيك جزءاً كبيراً من خبرته الممتدة لأكثر من 18 عاماً في دورة الإيرادات. تراجع تولازاي هيلث دورتكم من أولها إلى آخرها، وتحدد مواضع ضياع الأموال، مثل ثغرات الأهلية، والموافقات المسبقة المفقودة، وأخطاء الترميز، والمرفوضات غير المعالجة، والمدفوعات غير المطابقة، ثم تصلح الإجراء المسبب لكل تسرب. يمكننا تقديم المشورة لفريقكم الداخلي، أو إعادة بنائه، أو الإشراف على شريك خارجي نيابة عنكم.

ما الذي يتغيّر لديك

  • مطالبات مرفوضة أقل عند التقديم الأول
  • معالجة المرفوضات وإعادة تقديمها ضمن مهل الجهات الدافعة
  • مطابقة المدفوعات مع الأسعار المتعاقد عليها
  • فريق فوترة يعرف أرقامه بدقة

النطاق

ما يشمله المشروع

01

تدقيق شامل لدورة الإيرادات

مراجعة قائمة على العينات للزيارات من التسجيل حتى استلام الدفعة، لتحديد مواضع فشل المطالبات وأسبابها الجذرية وحجم القيمة الكامنة في المرفوضات غير المعالجة والمدفوعات الناقصة.

02

الأهلية والموافقة المسبقة في المرحلة الأولى

إعادة تصميم نصوص التسجيل والتحقق من الأهلية وسير عمل الموافقات المسبقة، بحيث تُؤكَّد التغطية والمنافع والموافقات قبل العلاج، لا أن تُكتشف بعد رفض المطالبة.

03

مراجعة التوثيق السريري والترميز

مراجعة دقة الترميز وفق ICD-10-CM وCPT في الإمارات، أو ICD-10-AM ونظام الفوترة السعودي في المملكة، مع ملاحظات للأطباء حول التوثيق وتدريب موجّه للمرمّزين.

04

تقديم المطالبات الإلكترونية وقواعد التدقيق

إعداد قواعد التحقق من المطالبات واختبارها لمنصات eClaimLink وDHPO أو Shafafiya أو NPHIES، بحيث تُكتشف أخطاء الصيغة وتوافق الرموز والحقول الإلزامية قبل خروج المطالبة من نظامكم.

05

إدارة المرفوضات وإعادة التقديم

سجل مصنف للمرفوضات، وتحليل للأسباب الجذرية حسب الجهة الدافعة والسبب، ونماذج لإعادة التقديم، وقائمة عمل يومية، بحيث يُسترد كل رفض أو يُشطب بقرار واعٍ ضمن المهلة المحددة.

06

تحميل العقود ومطابقة المدفوعات

إدخال قوائم أسعار الجهات الدافعة وشروط العقود بدقة في نظامكم، ومطابقة إشعارات الدفع بنداً بنداً، لتحديد المدفوعات الناقصة والاعتراض عليها بدلاً من تحمّلها بصمت.

المنهجية

كيف يسير العمل

مراحل واضحة، ومسؤولون محدّدون، وخطة مكتوبة في كل خطوة، لتعرف دائمًا ما الذي سيحدث بعد ذلك.

  1. خط الأساس

    نستخرج بيانات المطالبات والمرفوضات والمدفوعات حسب الجهة الدافعة، ونحدد أنماط الرفض الحالية وأعمار الذمم وسرعة التحصيل قبل أي توصية.

  2. تحليل الأسباب الجذرية

    نتتبع كل فئة رئيسية من المرفوضات إلى مصدرها الحقيقي: التسجيل أو الموافقة أو التوثيق السريري أو الترميز أو إعدادات النظام أو تحميل العقود.

  3. إصلاح الإجراء

    نصحح سير العمل وقواعد النظام والنماذج والتدريب من المصدر، بدءاً بالأسباب التي تمثل الحصة الأكبر من الإيرادات الضائعة.

  4. استرداد المتراكم

    بالتوازي، نعالج المرفوضات والمدفوعات الناقصة القابلة للاسترداد والتي ما زالت ضمن مهل إعادة التقديم حسب الأولوية، ليبدأ المشروع بالعائد مبكراً.

  5. المتابعة والتسليم

    نسلّم فريقكم لوحة أسبوعية لدورة الإيرادات وآلية مراجعة منتظمة، مع إشراف مستمر اختياري على فريق الفوترة الداخلي أو الخارجي.

الأسئلة الشائعة

ماذا تشمل إدارة دورة الإيرادات لعيادة أو مستشفى في الخليج؟
تشمل إدارة دورة الإيرادات كل خطوة تحوّل زيارة المريض إلى نقد محصّل: التسجيل، والتحقق من الأهلية، والموافقة المسبقة، والتوثيق السريري، والترميز، وتقديم المطالبة الإلكترونية، ومعالجة الرفض، وإعادة التقديم، ومطابقة المدفوعات، ومتابعة الجهات الدافعة. وفي الخليج تمر هذه الخطوات عبر منصات منظمة مثل eClaimLink وDHPO وShafafiya وNPHIES، لذا يهم الانضباط الإجرائي والمعرفة بالمنصات معاً.
هل تتعاملون مع NPHIES وترميز نظام الفوترة السعودي؟
نعم. لمقدمي الرعاية في المملكة العربية السعودية نراجع سير العمل في NPHIES للأهلية والموافقة المسبقة والمطالبات، ونتحقق من الترميز وفق ICD-10-AM ومعايير ترميز نظام الفوترة السعودي الصادرة عن CHI. كما نساعد في ربط رموز الخدمات الداخلية بمجموعات الرموز المعيارية التي تتطلبها معاملات NPHIES، وهي نقطة يخسر عندها كثير من مقدمي الرعاية الجدد أو المتوسعين جزءاً من إيراداتهم.
هل هذه فوترة خارجية أم استشارات؟
خدمتنا الأساسية هي الاستشارات والإشراف: نشخّص الدورة، ونصلح الإجراءات، وندرب فريقكم، ونُعدّ آليات المتابعة. وإن فضّلتم إسناد الفوترة لجهة خارجية، نساعدكم على اختيار الشريك وتحديد مستويات الخدمة ثم ندقق أداءه نيابة عنكم. وفي الحالتين تبقى بيانات إيراداتكم مرئية لكم بالكامل.
متى نرى نتائج مهمة دورة الإيرادات؟
يمكن أن يبدأ استرداد المتراكم من المرفوضات التي ما زالت ضمن مهل إعادة التقديم خلال الأسابيع الأولى. أما إصلاحات التسجيل والموافقات والترميز فتظهر عادة في اتجاهات الرفض خلال دورة إلى ثلاث دورات مطالبات، حسب سرعة استجابة الجهات الدافعة. نتابع هذه التحركات أسبوعياً لتروا ما يتغير دون انتظار تقرير نهائي.
هل تساعدون في متطلبات DRG وShafafiya في أبوظبي؟
نعم. تُسدَّد تكاليف الرعاية الداخلية في أبوظبي على أساس مجموعات التشخيص المرتبطة DRG، مما يجعل جودة التوثيق السريري والترميز تنعكس مباشرة على المبلغ المدفوع. نراجع توثيق حالات التنويم وترميزها ومطالبات Shafafiya، ونعمل مع الأطباء والمرمّزين على فجوات التوثيق الأكثر تأثيراً في التصنيف والسداد.

مكالمة مجانية لمدة 30 دقيقة

ناقش وضعك مع د. نيراج.

أخبرنا أين تقف منشأتك اليوم وأين تريد أن تكون، وستخرج من المكالمة بخطوة تالية واضحة.