استشارات دورة الإيرادات
إدارة دورة الإيرادات في المملكة العربية السعودية
تتمحور إدارة دورة الإيرادات في السعودية حول الجاهزية لمنصة NPHIES: التحقق الصحيح من الأهلية، وطلبات الموافقة المسبقة، والترميز وفق معايير المجلس، وتقديم المطالبات بصيغتها المهيكلة. نراجع أنماط الرفض، ونعالج ثغرات الاستقبال والتوثيق، وننشئ آلية مطابقة تتيح تسوية المدفوعات مطالبةً بمطالبة بدلاً من شطبها جملةً.
قواعد السوق
من ينظّم ومن يدفع في المملكة العربية السعودية
يلتزم أصحاب العمل في القطاع الخاص بتأمين موظفيهم السعوديين والمقيمين ومن يعولونهم وفق الوثيقة الإلزامية لمجلس الضمان الصحي، لذلك يشكّل المرضى المؤمَّن عليهم أساس إيرادات مقدمي الخدمات الخاصة. وتُتبادل المطالبات والتحقق من الأهلية والموافقات المسبقة عبر منصة NPHIES الوطنية، ويرتبط السداد بتقديم إلكتروني سليم وفق معايير الترميز المعتمدة من المجلس. وأصبحت شركات التأمين نفسها مرخصة من هيئة التأمين، بينما يحتفظ المجلس بقواعد الوثيقة والتبادل. وتُفاوض عقود الشبكات والأسعار وقواعد الموافقات مع كل شركة تأمين على حدة.
ترخّص المستشفيات والمجمعات الطبية والعيادات والصيدليات الخاصة، وتضع معايير المنشآت وتراقب الالتزام بها، وتُدار الطلبات إلكترونياً عبر منصة صحة.
ينظم منظومة التأمين الصحي الإلزامي في القطاع الخاص والوثيقة الموحدة ومعايير الترميز، ويشغّل منصة NPHIES بالتعاون مع الجهات الوطنية للمعلومات الصحية.
تتحقق من المؤهلات عبر DataFlow، وتمنح التصنيف والتسجيل المهني عبر منصة ممارس بلس، وتحدد اختبارات الترخيص المطلوبة من كل ممارس قبل مزاولة المهنة.
تصدر إذن تسويق الأجهزة الطبية (MDMA) وتراخيص المنشآت للمستوردين والموزعين، وتشرف على سلامة الأجهزة وعمليات السحب والرقابة اللاحقة.
تسجّل المستثمرين الأجانب وفق نظام الاستثمار، وهي الخطوة الأولى قبل حصول الشركة المملوكة لأجانب على السجل التجاري والتراخيص القطاعية.
النطاق
ما نقدّمه في المملكة العربية السعودية
تدقيق شامل لدورة الإيرادات
مراجعة قائمة على العينات للزيارات من التسجيل حتى استلام الدفعة، لتحديد مواضع فشل المطالبات وأسبابها الجذرية وحجم القيمة الكامنة في المرفوضات غير المعالجة والمدفوعات الناقصة.
الأهلية والموافقة المسبقة في المرحلة الأولى
إعادة تصميم نصوص التسجيل والتحقق من الأهلية وسير عمل الموافقات المسبقة، بحيث تُؤكَّد التغطية والمنافع والموافقات قبل العلاج، لا أن تُكتشف بعد رفض المطالبة.
مراجعة التوثيق السريري والترميز
مراجعة دقة الترميز وفق ICD-10-CM وCPT في الإمارات، أو ICD-10-AM ونظام الفوترة السعودي في المملكة، مع ملاحظات للأطباء حول التوثيق وتدريب موجّه للمرمّزين.
تقديم المطالبات الإلكترونية وقواعد التدقيق
إعداد قواعد التحقق من المطالبات واختبارها لمنصات eClaimLink وDHPO أو Shafafiya أو NPHIES، بحيث تُكتشف أخطاء الصيغة وتوافق الرموز والحقول الإلزامية قبل خروج المطالبة من نظامكم.
إدارة المرفوضات وإعادة التقديم
سجل مصنف للمرفوضات، وتحليل للأسباب الجذرية حسب الجهة الدافعة والسبب، ونماذج لإعادة التقديم، وقائمة عمل يومية، بحيث يُسترد كل رفض أو يُشطب بقرار واعٍ ضمن المهلة المحددة.
تحميل العقود ومطابقة المدفوعات
إدخال قوائم أسعار الجهات الدافعة وشروط العقود بدقة في نظامكم، ومطابقة إشعارات الدفع بنداً بنداً، لتحديد المدفوعات الناقصة والاعتراض عليها بدلاً من تحمّلها بصمت.
المنهجية
كيف يسير العمل
خط الأساس
نستخرج بيانات المطالبات والمرفوضات والمدفوعات حسب الجهة الدافعة، ونحدد أنماط الرفض الحالية وأعمار الذمم وسرعة التحصيل قبل أي توصية.
تحليل الأسباب الجذرية
نتتبع كل فئة رئيسية من المرفوضات إلى مصدرها الحقيقي: التسجيل أو الموافقة أو التوثيق السريري أو الترميز أو إعدادات النظام أو تحميل العقود.
إصلاح الإجراء
نصحح سير العمل وقواعد النظام والنماذج والتدريب من المصدر، بدءاً بالأسباب التي تمثل الحصة الأكبر من الإيرادات الضائعة.
استرداد المتراكم
بالتوازي، نعالج المرفوضات والمدفوعات الناقصة القابلة للاسترداد والتي ما زالت ضمن مهل إعادة التقديم حسب الأولوية، ليبدأ المشروع بالعائد مبكراً.
المتابعة والتسليم
نسلّم فريقكم لوحة أسبوعية لدورة الإيرادات وآلية مراجعة منتظمة، مع إشراف مستمر اختياري على فريق الفوترة الداخلي أو الخارجي.
الأسئلة الشائعة
هل يمكن للمستثمر الأجنبي تملّك عيادة أو مستشفى خاص في السعودية بنسبة 100%؟
ما الذي تقدمه استشارات الرعاية الصحية في السعودية لمنشأة جديدة؟
هل منصة NPHIES إلزامية لمقدمي الخدمات في القطاع الخاص؟
كم يستغرق ترخيص عيادة في السعودية؟
ماذا تشمل إدارة دورة الإيرادات لعيادة أو مستشفى في الخليج؟
هل تتعاملون مع NPHIES وترميز نظام الفوترة السعودي؟
مكالمة مجانية لمدة 30 دقيقة
ناقش وضعك مع د. نيراج.
أخبرنا أين تقف منشأتك اليوم وأين تريد أن تكون، وستخرج من المكالمة بخطوة تالية واضحة.