استشارات دورة الإيرادات
إدارة دورة الإيرادات في أبوظبي
تُفحص المطالبات المرسلة عبر شفافية وفق قواعد الترميز والتسعير لدى دائرة الصحة، وتضيف الجهات الدافعة تدقيقاتها الخاصة. نراجع الأهلية والموافقات والترميز والتوثيق، ونرسي إجراءات لإدارة الرفض وإعادة الإرسال، ونُعدّ الفرق لتدقيقات المطالبات لدى الدائرة. ثم تُظهر التقارير أي جهة دافعة وأي سبب وراء معظم حالات الرفض.
قواعد السوق
من ينظّم ومن يدفع في أبوظبي
كانت أبوظبي أول إمارة تجعل التأمين الصحي إلزاميًا. ويُغطّى المواطنون عمومًا ببرنامج ثقة الحكومي الذي تديره شركة ضمان، بينما يُغطّى الوافدون بخطط يوفرها أصحاب العمل، منها الخطة الأساسية لأصحاب الدخل المحدود وخطط معززة فوقها. وضمان هي أكبر جهة دافعة إلى جانب شركات تأمين وشركات إدارة مطالبات خاصة. وتمر المطالبات عبر منصة شفافية وفق قواعد دائرة الصحة، لذا تحدد دقة الترميز والتوثيق السريري والالتزام بالتسعير مباشرةً ما يتقاضاه مقدم الخدمة فعلًا.
الجهة التنظيمية للإمارة كلها: ترخّص المنشآت والمهنيين، وتضع قواعد التأمين والتسعير، وتدقق الجودة والمطالبات.
منصة الخدمات الحكومية في أبوظبي التي تُنجز من خلالها كثير من معاملات الترخيص لدى دائرة الصحة للمنشآت والمهنيين الصحيين.
منصة تبادل المعلومات الصحية في أبوظبي. تتوقع دائرة الصحة من المنشآت المرخّصة الربط بها ومشاركة سجلات المرضى من خلالها.
منصة دائرة الصحة للمطالبات الإلكترونية وتبادل البيانات، وتُستخدم للأهلية والموافقات المسبقة والمطالبات والتسويات بين مقدمي الخدمة والجهات الدافعة في أبوظبي.
النطاق
ما نقدّمه في أبوظبي
تدقيق شامل لدورة الإيرادات
مراجعة قائمة على العينات للزيارات من التسجيل حتى استلام الدفعة، لتحديد مواضع فشل المطالبات وأسبابها الجذرية وحجم القيمة الكامنة في المرفوضات غير المعالجة والمدفوعات الناقصة.
الأهلية والموافقة المسبقة في المرحلة الأولى
إعادة تصميم نصوص التسجيل والتحقق من الأهلية وسير عمل الموافقات المسبقة، بحيث تُؤكَّد التغطية والمنافع والموافقات قبل العلاج، لا أن تُكتشف بعد رفض المطالبة.
مراجعة التوثيق السريري والترميز
مراجعة دقة الترميز وفق ICD-10-CM وCPT في الإمارات، أو ICD-10-AM ونظام الفوترة السعودي في المملكة، مع ملاحظات للأطباء حول التوثيق وتدريب موجّه للمرمّزين.
تقديم المطالبات الإلكترونية وقواعد التدقيق
إعداد قواعد التحقق من المطالبات واختبارها لمنصات eClaimLink وDHPO أو Shafafiya أو NPHIES، بحيث تُكتشف أخطاء الصيغة وتوافق الرموز والحقول الإلزامية قبل خروج المطالبة من نظامكم.
إدارة المرفوضات وإعادة التقديم
سجل مصنف للمرفوضات، وتحليل للأسباب الجذرية حسب الجهة الدافعة والسبب، ونماذج لإعادة التقديم، وقائمة عمل يومية، بحيث يُسترد كل رفض أو يُشطب بقرار واعٍ ضمن المهلة المحددة.
تحميل العقود ومطابقة المدفوعات
إدخال قوائم أسعار الجهات الدافعة وشروط العقود بدقة في نظامكم، ومطابقة إشعارات الدفع بنداً بنداً، لتحديد المدفوعات الناقصة والاعتراض عليها بدلاً من تحمّلها بصمت.
المنهجية
كيف يسير العمل
خط الأساس
نستخرج بيانات المطالبات والمرفوضات والمدفوعات حسب الجهة الدافعة، ونحدد أنماط الرفض الحالية وأعمار الذمم وسرعة التحصيل قبل أي توصية.
تحليل الأسباب الجذرية
نتتبع كل فئة رئيسية من المرفوضات إلى مصدرها الحقيقي: التسجيل أو الموافقة أو التوثيق السريري أو الترميز أو إعدادات النظام أو تحميل العقود.
إصلاح الإجراء
نصحح سير العمل وقواعد النظام والنماذج والتدريب من المصدر، بدءاً بالأسباب التي تمثل الحصة الأكبر من الإيرادات الضائعة.
استرداد المتراكم
بالتوازي، نعالج المرفوضات والمدفوعات الناقصة القابلة للاسترداد والتي ما زالت ضمن مهل إعادة التقديم حسب الأولوية، ليبدأ المشروع بالعائد مبكراً.
المتابعة والتسليم
نسلّم فريقكم لوحة أسبوعية لدورة الإيرادات وآلية مراجعة منتظمة، مع إشراف مستمر اختياري على فريق الفوترة الداخلي أو الخارجي.
الأسئلة الشائعة
ماذا أتوقع من استشارات الرعاية الصحية في أبوظبي؟
هل يجب أن أرتبط بمنصة ملفّي؟
ما أهمية برنامج ثقة لعيادة خاصة؟
هل ينطبق التأسيس نفسه على العين؟
ماذا تشمل إدارة دورة الإيرادات لعيادة أو مستشفى في الخليج؟
هل تتعاملون مع NPHIES وترميز نظام الفوترة السعودي؟
مكالمة مجانية لمدة 30 دقيقة
ناقش وضعك مع د. نيراج.
أخبرنا أين تقف منشأتك اليوم وأين تريد أن تكون، وستخرج من المكالمة بخطوة تالية واضحة.