استشارات دورة الإيرادات
إدارة دورة الإيرادات في الرياض
تُضخّم أحجام العمل الكبيرة في الرياض الأخطاء الصغيرة. نراجع خطوات التحقق من الأهلية والموافقة المسبقة والترميز وفق قواعد NPHIES والمجلس، ونحلل حالات الرفض حسب شركة التأمين والسبب، ونضع إجراءات متابعة تضمن إعادة التقديم ضمن المهل المحددة بدلاً من تقادم المطالبات وشطبها.
قواعد السوق
من ينظّم ومن يدفع في الرياض
تضم الرياض عدداً كبيراً جداً من المؤمَّن عليهم بفضل تركّز الشركات المرتبطة بالحكومة والمقرات الرئيسية وأصحاب العمل في القطاع الخاص، وجميعهم ملزمون بالوثيقة الإلزامية لمجلس الضمان الصحي. وتحضر شركات التأمين الوطنية الكبرى بقوة وتفاوض المنشآت الجديدة بحزم، وكثيراً ما تختبر مؤشرات الأسعار والجودة قبل قبول المنشأة في فئة من فئات الشبكة. وتمر جميع المطالبات المؤمَّن عليها عبر NPHIES، لذلك تحتاج المنشأة في الرياض إلى موافقات مسبقة وترميز سليم من الأسبوع الأول.
ترخّص المنشآت الخاصة في منطقة الرياض عبر منصة صحة، وتُجري التفتيش الذي يسبق إصدار الترخيص النهائي.
تدير المستشفيات ومراكز الرعاية الأولية الحكومية في المنطقة، فتحدد مواقع الطاقة الحكومية والفجوات التي يمكن للقطاع الخاص سدها.
يحدد الوثيقة الإلزامية والمنافع ومعايير الترميز التي تحكم طريقة فوترة مقدمي الخدمات في الرياض لشركات التأمين عبر NPHIES.
تسجّل المستثمرين الأجانب وتدعم تأسيس المقرات الإقليمية، وهي بوابة الدخول لشركات الرعاية الصحية المملوكة لأجانب في العاصمة.
النطاق
ما نقدّمه في الرياض
تدقيق شامل لدورة الإيرادات
مراجعة قائمة على العينات للزيارات من التسجيل حتى استلام الدفعة، لتحديد مواضع فشل المطالبات وأسبابها الجذرية وحجم القيمة الكامنة في المرفوضات غير المعالجة والمدفوعات الناقصة.
الأهلية والموافقة المسبقة في المرحلة الأولى
إعادة تصميم نصوص التسجيل والتحقق من الأهلية وسير عمل الموافقات المسبقة، بحيث تُؤكَّد التغطية والمنافع والموافقات قبل العلاج، لا أن تُكتشف بعد رفض المطالبة.
مراجعة التوثيق السريري والترميز
مراجعة دقة الترميز وفق ICD-10-CM وCPT في الإمارات، أو ICD-10-AM ونظام الفوترة السعودي في المملكة، مع ملاحظات للأطباء حول التوثيق وتدريب موجّه للمرمّزين.
تقديم المطالبات الإلكترونية وقواعد التدقيق
إعداد قواعد التحقق من المطالبات واختبارها لمنصات eClaimLink وDHPO أو Shafafiya أو NPHIES، بحيث تُكتشف أخطاء الصيغة وتوافق الرموز والحقول الإلزامية قبل خروج المطالبة من نظامكم.
إدارة المرفوضات وإعادة التقديم
سجل مصنف للمرفوضات، وتحليل للأسباب الجذرية حسب الجهة الدافعة والسبب، ونماذج لإعادة التقديم، وقائمة عمل يومية، بحيث يُسترد كل رفض أو يُشطب بقرار واعٍ ضمن المهلة المحددة.
تحميل العقود ومطابقة المدفوعات
إدخال قوائم أسعار الجهات الدافعة وشروط العقود بدقة في نظامكم، ومطابقة إشعارات الدفع بنداً بنداً، لتحديد المدفوعات الناقصة والاعتراض عليها بدلاً من تحمّلها بصمت.
المنهجية
كيف يسير العمل
خط الأساس
نستخرج بيانات المطالبات والمرفوضات والمدفوعات حسب الجهة الدافعة، ونحدد أنماط الرفض الحالية وأعمار الذمم وسرعة التحصيل قبل أي توصية.
تحليل الأسباب الجذرية
نتتبع كل فئة رئيسية من المرفوضات إلى مصدرها الحقيقي: التسجيل أو الموافقة أو التوثيق السريري أو الترميز أو إعدادات النظام أو تحميل العقود.
إصلاح الإجراء
نصحح سير العمل وقواعد النظام والنماذج والتدريب من المصدر، بدءاً بالأسباب التي تمثل الحصة الأكبر من الإيرادات الضائعة.
استرداد المتراكم
بالتوازي، نعالج المرفوضات والمدفوعات الناقصة القابلة للاسترداد والتي ما زالت ضمن مهل إعادة التقديم حسب الأولوية، ليبدأ المشروع بالعائد مبكراً.
المتابعة والتسليم
نسلّم فريقكم لوحة أسبوعية لدورة الإيرادات وآلية مراجعة منتظمة، مع إشراف مستمر اختياري على فريق الفوترة الداخلي أو الخارجي.
الأسئلة الشائعة
لماذا أختار استشارات الرعاية الصحية في الرياض بدلاً من إدارة الترخيص داخلياً؟
هل الرياض موقع مناسب لعيادة تخصصية جديدة؟
هل يمكن لمجموعة أجنبية تأسيس مكتبها الإقليمي وعيادة في الرياض معاً؟
كيف تقرر شركات التأمين في الرياض إضافة عيادات جديدة إلى شبكاتها؟
ماذا تشمل إدارة دورة الإيرادات لعيادة أو مستشفى في الخليج؟
هل تتعاملون مع NPHIES وترميز نظام الفوترة السعودي؟
مكالمة مجانية لمدة 30 دقيقة
ناقش وضعك مع د. نيراج.
أخبرنا أين تقف منشأتك اليوم وأين تريد أن تكون، وستخرج من المكالمة بخطوة تالية واضحة.